指南要点胰腺术后胰腺外分泌功能不全临床问

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EPI(Exocrinepancreaticinsufficiency,胰腺外分泌功能不全)是胰腺手术的常见并发症。根据不同的原发病、术式、切除范围和消化道重建方式,EPI的发生率和严重程度各不相同。

为总结胰腺术后EPI诊治的循证医学依据,AESPANC(TheSpanishAssociationofPancreatology,西班牙胰腺病协会)近日编写了相关临床指南,结果发表在近期的AnnalsofSurgery杂志上。

指南主要探讨了以下10个问题,并给出相应指导建议。

问题1:胰腺术后EPI的定义是什么?

建议:胰腺术后EPI定义为:在胰腺术后,由于胰腺原发病、缺乏胰腺组织、餐后刺激减少、胃排空与胰腺分泌不相协调等原因,使得胰酶分泌水平不足以维持正常消化。

证据等级:低,推荐强度:强。

注释:EPI目前没有公认定义,还没有研究通过术后结果来检验EPI的定义。因为胰腺功能检测方法的不同,EPI的定义也不同。

从实用的角度讲,EPI可定义为胰腺功能受损,导致胰腺无法满足正常的消化需要。因此,FFE(Fecalfatexcretion,粪便脂肪排泄物)异常增高(7g/d)或CFA(CoefficientofFatAbsorption,脂肪吸收系数)93%(等同于在进食脂肪g/d时FFE7g/d),可作为EPI诊断的金标准。

问题2:急性胰腺炎接受坏死清除术的患者EPI发生率如何?

建议:由于各个研究在设计和目的人群方面的不同,急性胰腺炎接受坏死清除术的患者EPI发生率各不相同。随着术后时间推移,胰腺功能逐渐恢复,EPI发生率也逐渐降低。约四分之一患者术后会出现EPI。

证据等级:低,推荐强度:强。

注释:关于急性胰腺炎接受坏死清除术后患者EPI发生率的研究之间普遍存在异质性。

问题3:慢性胰腺炎患者术后EPI发生率如何?

建议:慢性胰腺炎患者术后EPI发生率如下:

1.Partington-Rochelle术(胰管引流手术)后脂肪泻以及其他症状发生率为0~32%,80%患者出现胰腺功能检测异常;2.Frey术后脂肪泻以及其他症状发生率为32%,86%患者出现胰腺功能检测异常;3.DPPHR(Duodenumpreservingpancreaticheadresection,保留十二指肠的胰头切除术)术后脂肪泻以及其他症状发生率为26~34%,80%患者出现胰腺功能检测异常。慢性胰腺炎PD(Pancreatoduodenectomy,胰十二指肠切除术)术后EPI发生率较高,在35%~%之间,大部分研究结果都在60%以上。DP(Distalpancreatectomy,远端胰切除术)术后EPI发生率较低,在27.5%~63%之间。因为很少有研究涉及慢性胰腺炎术前EPI的发生率,所以手术本身对术后EPI的影响无法定性。证据等级:低,推荐强度:强。

问题4:胰腺肿瘤切除术(PD,DP)后EPI发生率如何?

建议:胰腺肿瘤患者(尤其是恶性肿瘤的患者)PD术后EPI发生率很高,发生率在64%~%。DP术后患者EPI发生率较PD低,为0~42%。

证据等级:低,推荐强度:强。

问题5:CeP(Centralpancreatectomy,中段胰切除术)术后患者EPI的发生率如何?

建议:中段胰切除术是相对保守的局部切除术式,EPI发生率约为10%。

证据等级:低,推荐强度:强。

问题6:EPI的临床表现如何?

建议:胰腺术后EPI可以是亚临床的,或者是由于肠道中未消化的食物引起的继发症状(脂肪泻、肠胀气和消化不良)以及其他营养不良的症状(消瘦、脂溶性维生素缺乏)。

证据等级:低,推荐强度:强。

注释:胰腺参与蛋白质、碳水化合物、脂肪以及其他营养素的消化。其中胰腺分泌的胰酶对脂肪的吸收至关重要,EPI大部分的临床表现都与脂肪消化不良相关。吸收不良的程度与原发病以及切除范围有关。

脂肪吸收不良的主要表现为脂肪泻,即进食油脂后肠蠕动增强,大便不成形、油腻、有臭味且量多。EPI也可表现为腹痛和腹胀。EPI患者不接受治疗,进一步还会出现体重减轻、切口愈合不良、维生素缺乏、骨软化、骨质疏松、轻伤骨折、水电解质紊乱以及肿瘤治疗副反应增加以及全身乏力等。

问题7:胰腺术后EPI如何诊断?

建议:FFE可作为EPI诊断的金标准。FE-1(Humanelastase-1,人弹性蛋白酶-1)操作简单,对脂肪泻诊断的敏感性较高,不过特异性较低。13C-MTG(碳13标记的混合甘油三酯)也可以作为一种诊断选择,但还需要进一步研究。没有脂肪泻症状时不可以完全排除EPI。

证据等级:中,推荐强度:强。

注释:FFE/CFA可以作为EPI诊断的金标准,但是临床上很难实施。因为需要患者维持特殊饮食,且需连续三天采集足量粪便标本以供分析。因此出现了FE-1和13C-MTG这两种操作简单的检查方式。

FE-1与CFA在结果上无相关性。FE-1诊断胰腺术后EPI准确性不高。

问题8:EPI如何治疗?

建议:一旦确诊或高度怀疑EPI时,应立即接受胰酶替代治疗。

证据等级:中,推荐强度:弱。

注释:在胰腺术后EPI患者中,胰酶替代治疗可以改善CFA,促进蛋白质吸收并缓解胀气、腹泻和腹痛等症状。

问题9:如何治疗和随访EPI患者?

建议

A:EPI患者应使用胰酶治疗,且胰酶应以包有肠溶衣的小微球形式给药。为改善脂肪消化能力,正餐时应服用到Ph.U.胰酶,少量进食时可服用到Ph.U.胰酶。证据等级:高,推荐强度:强。B:根据患者的症状和营养状态决定随访频率,随访内容应包括体重和常规的血液生化指标。证据等级:低,推荐强度:弱。

注释:目前没有研究涉及胰腺术后患者的饮食问题,一般认为如果患者可以耐受,应正常饮食。

问题10:胰腺术后EPI患者生活质量如何?

建议:EPI显著影响胰腺术后患者的生活质量。

证据等级:中,推荐强度:强。

注释:胰腺良性疾病术后患者生活质量高于胰腺癌以及胰腺炎术后患者,但是无法恢复至正常水平,这与术后EPI发生率较高有关。

总结:EPI作为胰腺手术的常见并发症,并没有受到足够重视。EPI严重影响患者术后的生活质量,应当规范化诊断、治疗和随访。

来源:普外时间




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