1.脾脏游离：游离脾脏是脾脏手术的关键。如果怀疑存在脾脏损伤，应将脾脏向中线方向游离。操作的目的是为了将脾和胰腺尾部从腹腔深部托出，将深部手术变浅部手术。两种类型的脾脏：即可移动的脾脏和固定的脾脏，可以移动的脾脏的脾肾韧带和脾膈韧带固定相对薄弱，与腹壁之间没有粘连，将脾脏托出相对容易，切断脾肾韧带不用在左上腹深部进行，可以在直视下进行（图1）。图1固定性脾脏与周围组织紧密固定，游离托出脾脏有两道障碍。首先是脾脏与腹壁之间的粘连，可用电刀或剪刀锐性分离，或手剪并用，尽快分离粘连，不要过分注意脾脏背膜的损伤。第二道障碍是脾肾韧带短且硬。术者可将左手通过脾脏背侧插入脾肾之间，指尖可触及脾肾之间的膜样结构，此即脾肾韧带（图2）。术者应将脾脏向外翻，拉紧脾肾韧带用剪刀将拉紧的脾肾韧带剪开小口，以小口为中心剪断脾肾韧带。注意脾肾韧带及脾膈韧带内并无重要的血管，切断后将脾游离，托出至浅表方便下一步操作。图2以左肾为基准（图3），在脾背侧和肾前方的层次钝性游离，可将脾和胰尾一同翻移至切口下。图3脾脏被游离出来后很容易进行止血操作，捏住脾蒂及前方的脾胃韧带（其内有胃短动静脉）和后方的脾门（图4）。必要时可用肠钳或血管钳将脾蒂整体阻断（此法可看作脾脏的Pringle阻断）。图4若脾脏严重破裂，没有时机在脾脏的背侧进行游离，此时需在脾脏前方进行迅速的处理。迅速控制脾动脉的方法：1.打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，在胰腺的上缘游离并阻断脾动脉；2.另一种方法是直奔脾门，牵拉胃以使脾胃韧带紧张，用血管钳阻断并分离，暴露其下方的脾门部血管。阻断血管后方可游离脾脏。下一步面临的问题：脾脏摘除还是修补？回答以下四个问题有助于确定手术方案：伤员创伤严重程度如何？持续的休克状态，腹腔内外存在严重的合并创伤。这都是迅速进行脾切除的指征；患者的年龄？对于儿童，保留脾脏是非常重要的。由于儿童的脾背膜较厚，对缝线的耐受性较好，故脾修补在儿童中有较好的效果。脾脏损伤严重程度怎么样？修补会有效吗？是否有难以修补的脾门血管损伤？缝合是否会导致失血增加？不要在脾脏仍处于脾窝时就做决定，应将脾脏托出，握于手中评估之后再做决定。你是否具有脾修补的经验？你所掌握的修补方法对该脾脏损伤是否会有效？2.脾脏摘除术将脾脏游离托出并握于手中之后很容易完成脾脏摘除术。从脾脏背侧或侧方钳夹脾门血管时应尽量贴近脾脏，避免损伤胰腺尾部或胃（图5）。快速摘除脾脏的方法就是只在切断部位近端结扎脾脏血管，结扎远端浪费时间，因为脾脏很快就会被移除。顺次钳夹切断胃结肠韧带，注意远离胃大弯。最后结扎切断脾结肠韧带，脾脏就可顺利移除。图5注意：脾门血管应双重结扎或缝扎，检查胃大弯，确认是否钳夹结扎胃大弯。如果怀疑胰尾损伤，可以在脾床留置引流。确认止血：方法一：吸净脾窝所有血液和血凝块。用盐水大纱垫卷成卷，从左上腹部最深处向外侧翻滚纱垫，经过胰尾和胃大弯，如果发现出血即使处理（图6）。方法二：在吸净腹腔积血和血凝块后将一张大纱垫填塞于脾窝。之后再探查腹腔其他脏器，数分钟探查完成后再取出填塞于脾窝的纱垫，若发现新鲜出血则需找到出血点进行处理，若纱垫仍干净或仅为少许淡血性液体，则提示止血确切。图63.脾脏修补选择熟悉的且简单有效的方法进行脾脏修补。对表浅的脾脏裂伤，可以通过手或填塞压迫进行止血。局部使用止血材料也可能有用。氩气电凝刀对较大的创面或较深的伤口可以起到神奇的效果。成年人脾脏背膜较薄，难以缝合，可在脾表面加用衬垫，再用单股缝线缝合。如有医生通过在脾脏表面加用聚四氟乙烯材料衬垫于脾脏裂口两边，再用直针连续缝合（图7）。也有外科医生用网膜作衬垫。图7
急重症世界
